明年起門(mén)診定點(diǎn)增至兩家 詳解職工醫(yī)保門(mén)診新政
文章來(lái)源：未知 更新時(shí)間：2016-12-07 17:17 瀏覽數(shù)：-
市人社局等部門(mén)詳解職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌新政
明年起門(mén)診定點(diǎn)增至兩家
門(mén)診統(tǒng)籌制度實(shí)施以來(lái),，市民對(duì)“只能選一家門(mén)診定點(diǎn)”的做法提出不少異議,，如今該項(xiàng)制度有了調(diào)整,。前天（12月5日）,，市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)了《關(guān)于進(jìn)一步完善江門(mén)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌的意見(jiàn),。按照該《意見(jiàn)》,，明年起,，職工醫(yī)保參保人門(mén)診定點(diǎn)由原來(lái)的一家增加為兩家,。繼廣州后，我市成為全省第二個(gè)實(shí)施職工醫(yī)保參保人可選兩家門(mén)診定點(diǎn)的普通門(mén)診統(tǒng)籌制度,。
昨日（12月6日）,，市人社局及市社保局、市財(cái)政局,、市衛(wèi)計(jì)局等部門(mén)有關(guān)負(fù)責(zé)人參加媒體見(jiàn)面會(huì),，介紹《意見(jiàn)》制定情況、內(nèi)容及亮點(diǎn),，并接受包括本報(bào)在內(nèi)的省,、市媒體采訪。
滿足群眾需求,，新增一家門(mén)診定點(diǎn)
2011年,，我市實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌制度以來(lái)，每年的人大建議和政協(xié)提案,，以及群眾來(lái)信來(lái)訪均對(duì)“只能選一家門(mén)診定點(diǎn)”的做法提出意見(jiàn),，建議允許參保人選擇一個(gè)以上門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。對(duì)此，市人社局負(fù)責(zé)人介紹,，《意見(jiàn)》在總結(jié)了此前做法的基礎(chǔ)上,，針對(duì)群眾反映的定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診排隊(duì)人太多、看病難的問(wèn)題,，經(jīng)認(rèn)真研究,、反復(fù)測(cè)量，決定對(duì)現(xiàn)有門(mén)診統(tǒng)籌制度的選點(diǎn)上限作適當(dāng)調(diào)整,。
《意見(jiàn)》主要包括門(mén)診選點(diǎn)、門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇,、選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式,、監(jiān)督考核機(jī)制,、部門(mén)職責(zé)分工和政策實(shí)施時(shí)間六部分內(nèi)容,。《意見(jiàn)》針對(duì)原有政策存在問(wèn)題,、參保人要求和我市實(shí)際情況,，對(duì)職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度進(jìn)行了完善，主要亮點(diǎn)包括滿足群眾需求,、提高門(mén)診待遇,、引導(dǎo)基層流向和規(guī)范管理方式四個(gè)方面。
《意見(jiàn)》規(guī)定,，職工醫(yī)保參保人門(mén)診定點(diǎn)由原來(lái)的一家增加為兩家,。即原來(lái)選定一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門(mén)診定點(diǎn)的，可再增加選定一家非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門(mén)診定點(diǎn),；原來(lái)選定一家非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門(mén)診定點(diǎn)的,，可再增加選定一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門(mén)診定點(diǎn)。家庭醫(yī)生診所可以作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診定點(diǎn),。
若不增加門(mén)診定點(diǎn),，仍享受原職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇不變。
“最高報(bào)銷(xiāo)額度不能跨年度使用”政策不變
《意見(jiàn)》明確,，選定兩家門(mén)診定點(diǎn)的職工醫(yī)保參保人,，相應(yīng)享受基層門(mén)診選點(diǎn)600元/年和非基層門(mén)診選點(diǎn)480元/年兩個(gè)累計(jì)報(bào)銷(xiāo)額度，比原來(lái)只選一家門(mén)診定點(diǎn)增加一個(gè)報(bào)銷(xiāo)額度,，參保人待遇水平得到進(jìn)一步提高,。
據(jù)介紹，“最高報(bào)銷(xiāo)額度不能跨年度使用”政策不變，即當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高報(bào)銷(xiāo)額度,，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用,。舉個(gè)例子,，參保人1—11月在基層門(mén)診定點(diǎn)沒(méi)有發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，其11月最高報(bào)銷(xiāo)額度為50元（基層門(mén)診選點(diǎn)每人每月累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)額度）x11個(gè)月=550元,，然后參保人11月在基層門(mén)診定點(diǎn)發(fā)生了范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用700元,，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了700元x70%=490元，其11月未使用的報(bào)銷(xiāo)額度為550元-490元=60元,。所以,，12月最高報(bào)銷(xiāo)額度為60元（11月未使用的報(bào)銷(xiāo)額度）+50元（基層門(mén)診選點(diǎn)每人每月累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)額度）=110元。若12月沒(méi)發(fā)生費(fèi)用,，而下一年度1月發(fā)生費(fèi)用,，則1月的最高報(bào)銷(xiāo)額度為50元。需要強(qiáng)調(diào)的是,，最高報(bào)銷(xiāo)額度是一般保險(xiǎn)中最高賠付額度的概念,，即當(dāng)保險(xiǎn)發(fā)生賠付時(shí)的最高金額支付限額；當(dāng)保險(xiǎn)沒(méi)有發(fā)生賠付時(shí),，將不會(huì)發(fā)生金額支付,。
經(jīng)基層門(mén)診定點(diǎn)轉(zhuǎn)診
報(bào)銷(xiāo)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)
職工醫(yī)保參保人增加門(mén)診選點(diǎn)后，提高轉(zhuǎn)診報(bào)銷(xiāo)比例,，即經(jīng)基層門(mén)診定點(diǎn)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非基層門(mén)診定點(diǎn)就醫(yī)的,，報(bào)銷(xiāo)比例由50%提高至60%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到非基層門(mén)診定點(diǎn)就醫(yī)的,，報(bào)銷(xiāo)比例仍為50%不變,。
“經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，參保人的報(bào)銷(xiāo)比例可提高10個(gè)百分點(diǎn),，通過(guò)醫(yī)?；鹬С鱿蚧鶎觾A斜，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在解決基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不足,、服務(wù)能力不強(qiáng)問(wèn)題上的引導(dǎo)作用,。”市人社局負(fù)責(zé)人介紹,。
根據(jù)《意見(jiàn)》,，門(mén)診待遇增加了，勢(shì)必增加醫(yī)?；鹬С?，那么醫(yī)保基金能否保障該項(xiàng)制度實(shí)施呢？
據(jù)介紹,，這是經(jīng)認(rèn)真研究,、反復(fù)測(cè)量而制定的政策。根據(jù)《意見(jiàn)》和市社保局提供的測(cè)算數(shù)據(jù),，2015年職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌基金收入1.7億元,，支出為7000多萬(wàn)元，增加一個(gè)選點(diǎn)后,，預(yù)計(jì)基金支出將翻一倍,，約1.4億元左右，基金收支仍略有結(jié)余,。
“為減輕參保人普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，方便參保人就近看病就醫(yī)，逐步提高基本醫(yī)療保障水平,，我市對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌制度進(jìn)行了完善，這是貫徹市委,、市政府‘興業(yè)惠民’的決策部署的一項(xiàng)具體措施,。”市人社局負(fù)責(zé)人說(shuō),。
熱點(diǎn)解答
可選二級(jí),、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)診定點(diǎn)
問(wèn)：政策調(diào)整后，可選兩家門(mén)診定點(diǎn),。政策對(duì)兩家門(mén)診定點(diǎn)作了不同描述,，一個(gè)是作為“普通門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，一個(gè)是作為“普通門(mén)診專(zhuān)科就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”,，怎么理解,？“專(zhuān)科就醫(yī)”是什么意思？
答：兩家選定的門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,，一家是基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu),，一家是二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū),？漆t(yī)療機(jī)構(gòu),。當(dāng)參保人在基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)無(wú)法滿足需要（基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供相關(guān)服務(wù)需求），參保人可到選擇的其他非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科進(jìn)行就醫(yī),。這里主要體現(xiàn)出基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決參保人門(mén)診小病或慢性病的治療,，專(zhuān)科的疑難疾病還是要轉(zhuǎn)診到二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū),？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診治療,。
可通過(guò)三種方式選門(mén)診定點(diǎn)
問(wèn)：明年《意見(jiàn)》施行之后,，市民該如何選擇新增的門(mén)診定點(diǎn)，選點(diǎn)時(shí)間有何限制,？
答：選定門(mén)診定點(diǎn)的方式有以下三種：一是持身份證和社?？ǎ狡胀ㄩT(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或社保自助服務(wù)終端機(jī)辦理選定,；二是持身份證和社?？ǎ絽⒈Ｋ诘厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓬江區(qū)參保人須在“邑門(mén)式”服務(wù)中心）,、勞動(dòng)保障事務(wù)所服務(wù)窗口或社保自助服務(wù)終端機(jī)辦理；三是登錄市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局網(wǎng)站（http://sbj.jiangmen.gov.cn）自助服務(wù)大廳進(jìn)行網(wǎng)上辦理,，或在網(wǎng)站下載專(zhuān)區(qū)下載安裝社保手機(jī)自助終端,，通過(guò)社保手機(jī)自助終端進(jìn)行辦理。
選點(diǎn)時(shí)間不作限制,，參保人就醫(yī)前辦理選定手續(xù)即可,，但若辦理變更手續(xù)需在每年的9月至12月底期間辦理。
可選家庭醫(yī)生診所作為門(mén)診定點(diǎn)
問(wèn)：家庭醫(yī)生診所被納入“基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”選擇范圍,，具體是指哪些,？它們能否滿足市民的需求？
答：《意見(jiàn)》將由大病保險(xiǎn)承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展試點(diǎn)的家庭醫(yī)生診所納入基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍,。截至目前,，包括蓬江區(qū)五福、江華,、農(nóng)林等8家家庭醫(yī)生診所正式運(yùn)營(yíng),，這8家家庭醫(yī)生診所都將納入“基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”選點(diǎn)范圍。家庭醫(yī)生診所的家庭醫(yī)生均來(lái)自市直三家大醫(yī)院,，已開(kāi)展了簽約服務(wù),、慢病管理、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)等基本醫(yī)療服務(wù),。截至今年10月31日,，10個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共簽約和建檔居民21598人，提供基本醫(yī)療服務(wù)145994人次,。家庭醫(yī)生服務(wù)得到了社會(huì)各界的一致認(rèn)同,，下一步，我市將結(jié)合大病保險(xiǎn)新一輪的招標(biāo),，向全市推廣家庭醫(yī)生試點(diǎn)制度,，預(yù)計(jì)至2020年，家庭醫(yī)生服務(wù)將覆蓋全市30%以上的居民,，從目前的試點(diǎn)階段轉(zhuǎn)到全面推廣的階段,。
